Home/Online intakeformulierIntakeformulier invullen CliëntVelden met een * zijn noodzakelijk voor een goed passende zitorthese.Geslacht * Dhr.Mw.Naam * Geboortedatum * Straatnaam en huisnummer Postcode Plaatsnaam Telefoon E-mailadres Houdingsproblemen ScheefzakkenOnderuit glijdenVoorover hangenTransfer ZelfstandigGlijplankStaand met hulpStaliftPassieve liftHuidige vorm wervelkolom KyfoseLordoseScolioseTorsieNiet afwijkendMobiliteit lumbaal wervelkolom Hypo (vrijwel niet bewegelijk)NormaalHyper (extreem bewegelijk)Drukverdelingsprobleem NeeJaLocatie drukverdelingsprobleem TubersStuitDiagnose en toelichting cliënt * RolstoelStatus rolstoel * Bestaande rolstoelNieuwe rolstoelMerk rolstoel * Type rolstoel * Voortbeweging HoepelenTrippelenElektrischWordt geduwdToelichting rolstoel LichaamsmatenLichaamsvormhttps://www.lewisseatingsystems.nl/wp-content/uploads/2023/08/25x70_Lichaamsvorm_DHL.pnghttps://www.lewisseatingsystems.nl/wp-content/uploads/2023/08/25x70_Lichaamsvorm_R.pnghttps://www.lewisseatingsystems.nl/wp-content/uploads/2023/08/25x70_Lichaamsvorm_DHH.pnghttps://www.lewisseatingsystems.nl/wp-content/uploads/2023/08/25x70_Lichaamsvorm_ZL.pnghttps://www.lewisseatingsystems.nl/wp-content/uploads/2023/08/25x70_Lichaamsvorm_RH.pngBovenbeenlengte in cm * Onderbeenlengte in cm Thoraxbreedte in cm * Heupbreedte in cm * Toelichting lichaamsmaten ZitortheseCover zittingorthese *Carbongeheel ademendIncogeheel vochtdichtGewenste accessoires HoofdsteunArmsteunWerkbladDijbeensteunAbductieklosAmputatiesteunHoudingsvestHeupgordelToelichting rolstoel TrajectAdviseur Geslacht * Dhr.Mw.Naam * Telefoonnummer * E-mailadres * Vestiging * Aanwezig bij levering * JaNeeIndiceerder Geslacht Dhr.Mw.N.v.t.Naam Telefoonnummer E-mailadres Werkzaam bij Aanwezig bij levering JaNeeAndere betrokkene Geslacht Dhr.Mw.N.v.t.Naam Telefoonnummer E-mailadres Werkzaam bij Aanwezig bij levering JaNeeKader en zorginstellingKader *WlzWMOOverigNaam zorginstelling Namelijk * Locatie zorginstelling LeveringWensen levering Overige opmerkingen Wil je foto's meesturen van de cliënt en de rolstoel? ❌ ❌Meerdere foto's toevoegen? Maak dan eerst de foto's en upload ze allemaal tegelijk.Vul je naam en e-mailadres in om het intakeformulier digitaal te ontvangen. Naam E-mailadres * ArrayDeze site wordt beschermd door reCAPTCHA en Google Privacy Policy en Servicevoorwaarden toepassen. Intakeformulier invullen CliëntVelden met een * zijn noodzakelijk voor een goed passende zitorthese.Geslacht * Dhr.Mw.Naam * Geboortedatum * Straatnaam en huisnummer Postcode Plaatsnaam Telefoon E-mailadres Houdingsproblemen ScheefzakkenOnderuit glijdenVoorover hangenTransfer ZelfstandigGlijplankStaand met hulpStaliftPassieve liftHuidige vorm wervelkolom KyfoseLordoseScolioseTorsieNiet afwijkendMobiliteit lumbaal wervelkolom Hypo (vrijwel niet bewegelijk)NormaalHyper (extreem bewegelijk)Drukverdelingsprobleem NeeJaLocatie drukverdelingsprobleem TubersStuitDiagnose en toelichting cliënt * RolstoelStatus rolstoel * Bestaande rolstoelNieuwe rolstoelMerk rolstoel * Type rolstoel * Voortbeweging HoepelenTrippelenElektrischWordt geduwdToelichting rolstoel LichaamsmatenLichaamsvormhttps://www.lewisseatingsystems.nl/wp-content/uploads/2023/08/25x70_Lichaamsvorm_DHL.pnghttps://www.lewisseatingsystems.nl/wp-content/uploads/2023/08/25x70_Lichaamsvorm_R.pnghttps://www.lewisseatingsystems.nl/wp-content/uploads/2023/08/25x70_Lichaamsvorm_DHH.pnghttps://www.lewisseatingsystems.nl/wp-content/uploads/2023/08/25x70_Lichaamsvorm_ZL.pnghttps://www.lewisseatingsystems.nl/wp-content/uploads/2023/08/25x70_Lichaamsvorm_RH.pngBovenbeenlengte in cm * Onderbeenlengte in cm Thoraxbreedte in cm * Heupbreedte in cm * Toelichting lichaamsmaten ZitortheseCover zittingorthese *Carbon geheel ademendInco geheel vochtdichtGewenste accessoires HoofdsteunArmsteunWerkbladDijbeensteunAbductieklosAmputatiesteunHoudingsvestHeupgordelToelichting rolstoel TrajectAdviseurGeslacht * Dhr.Mw.Naam * Telefoonnummer * E-mailadres * Vestiging * Aanwezig bij levering * JaNeeIndiceerderGeslacht Dhr.Mw.N.v.t.Naam Telefoonnummer E-mailadres Werkzaam bij Aanwezig bij levering JaNeeAndere betrokkeneGeslacht Dhr.Mw.N.v.t.Naam Telefoonnummer E-mailadres Werkzaam bij Aanwezig bij levering JaNeeKader en zorginstellingKader *WlzWMOOverigNamelijk * Naam zorginstelling Locatie zorginstelling LeveringWensen levering Overige opmerkingen Wil je foto's meesturen van de client en de rolstoel? [multifile multifile-foto limit:10485760 filetypes:jpeg|jpg|png id:contact_file]Meerdere foto's toevoegen? Maak dan eerst de foto's en upload ze allemaal tegelijk.Vul je naam en e-mailadres in om het intakeformulier digitaal te ontvangen. Naam E-mailadres * ArrayDeze site wordt beschermd door reCAPTCHA en Google Privacy Policy en Servicevoorwaarden toepassen.
